Nežádoucí účinky

Hlášení nežádoucího účinku léčivého přípravku

Jméno:*
Adresa:*
Telefon:
Fax:
E-mail:*
Léčivý přípravek - název:*
Síla:
Léková forma:
Velikost balení:*
Číslo šarže:
Doba použitelnosti:*
Popis nežádoucího účinku:*
Pacient - pohlaví:*
Pacient - výška:
Pacient - hmotnost:
Souběžná léčba:*
Další choroby:*
Maximum dostupných informací umožňující posouzení situace:
Je zaslán vzorek reklamovaného balení léčivého přípravku:*
Je zaslán vzorek nenačatého originálního balení téže šarže léčivého přípravku:*
Další zjištěné údaje: